年5月AJKD发表了一篇文章“WhatIstheMaintenanceinMaintenanceDialysis?”，作者理解为：维持性透析是维持什么，这篇文章通过对名维持性血液透析（HD）和名腹膜透析（PD）患者进行问卷调查，了解患者的生存现状和患者感受。包括身体健康评分[PCS]）和精神健康评分[MCS]）。其中身体健康评分中54％-91％的患者得分较低，精神健康评分中44％-65％得分较低，28％-45％的患者报告患有抑郁症状。这篇文章使我们认识到维持性透析患者不仅要关心长期透析患者的生存率和并发症，更应该关心患者身体的感受和舒适度。我国已成为全世界透析患者最多的国家，经过十余年的血液透析规范管理和治疗，我们透析患者生活质量和长期生存率在不断改善，医护和家属日常更多关心的是患者透析中是否平稳，有无透析并发症，比如心衰、高血压、高血钾，慢性肾脏病矿物质骨代谢疾病（CKD-MBD）等；而对患者透析后是否舒服、是否有疲劳感、是否能睡好觉、是否能正常回归家庭和社会关心甚少，有些患者或家属可能会告诉我们透析后很累、睡不好觉、情绪低落，我们会不以为然，久而久之患者也不再反映此类情况。为了进一步提高患者透析质量，真正以人为本，我们对爱肾连锁透析中心的名患者做了问卷调查，其中一条是透析结束后您是否有疲劳、无力的感觉？如果有大概持续多久？调查结果显示：59%的患者感觉透析后疲劳、无力，有的需要休息2小时，有的需要休息6小时以上。一、什么是透析后疲劳感？（postdialysisfatigue,PDF）是血液透析治疗结束后患者感觉到疲劳或筋疲力尽的感觉，需要几小时的睡眠或休息来恢复，之后可以恢复到透析前的状态，透析后患者回复体能所需要的时间（TIRD）各不相同。将此种情况称为透析后疲劳感（PDF）。在透析患者中还有一种疲劳，被称为慢性持续性疲劳状态，与尿毒症本身有关，并非PDF。二、有多少慢性血液透析（MHD）患者会发生PDF呢？流行病学调查发现：PDF发生率54.7%—84%。是常见的一种临床表现。三、PDF的发生与什么相关呢？国内一个关于PDF的研究：例MHD患者观察2周，无PDF的例，有PDF的例。研究结果显示：两组患者年龄、性别、Kt/v、白蛋白、总胆固醇、尿素、肌酐水平无统计学差异，即这些指标与PDF的发生无明显关系；而PDF组透析龄、脱水量、透析过程中收缩压和舒张压的波动性、甘油三酯、血磷、PTH及C反应蛋白（C-RP）、糖尿病患病率均高于无PDF组，而血红蛋白低于无PDF组，说明这些指标与PDF的发生有一定的关联性。四、PDF发生的机制是什么呢？目前关于PDF和透析后恢复时间（TIRD）延长的发病机制尚不清楚。目前的研究认为：1、细胞因子释放学说最新研究证实慢性血透患者的疲劳症状与白介素6（IL-6，一个炎症因子）相关。细胞因子和被激活的免疫炎症信号通路可能通过直接和间接作用于中枢神经系统导致疲劳；直接作用包括下丘脑、脑垂体和肾上腺，间接作用包括睡眠障碍、抑郁、焦虑。在多囊卵巢综合征、糖尿病、牛皮藓和类风湿性关节炎等慢性病中，循环中的IL-6水平与疲劳被证实明显相关。在与肿瘤相关的疲劳方面，严重的疲劳症状和高水平的炎症指标与IL-6、IL-1β的升高密切相关。有调查研究显示PDF可能是MHD患者存在炎症反应、酸中毒，肌肉分解代谢增加，从而产生疲劳感，身体感觉到疲劳导致活动减少。2、精神状态的影响有观察性研究发现抑郁会影响PDF的发生，并导致TIRD的延长。有趣的是，有两项研究发现情绪低落的症状与PDF／TIRD的发生单独相关。炎症细胞因子有时可触发人体低落的消极情绪，并与抑郁相关。有调查显示，发生PDF者，自觉身体虚弱，精神疲倦，妨碍工作学习及参与社会活动，并伴有不同程度的忧虑、烦躁等负面情绪。3、有效循环血量不足容量因素、透析时间和透析间隔均被报道与PDF的发生相关。超滤的速度与透析期痉挛、恶心、呕吐、头痛、疲乏、低血压的症状相关。超滤总量、超滤的速度和透析治疗后低血容量的发生可能是PDF重要的致病因素。临床上根据患者的干体重设定超滤量，在总超滤量、溶质清除率（Kt／V）不变的前提下，延长时间的透析治疗可能会改善PDF。在保证透析充分的前提下，治疗时间不变、溶质清除慢会使PDF发生率下降。透析中低血压是血透最常见的并发症，其主要原因是（1）、由超滤量过多，超过了心血管的代偿，透析中后期患者有效血容量不足引起；
（2）、接受血液透析的患者常合并多种疾病如合并糖尿病、严重继发性甲亢、高龄、心脏器质性病变、血管病变等，存在自主神经调节异常如交感神经活性降低而副交感神经活性增高等，接受血液透析治疗过程中，超滤过量致血容量减少时，患者的心率和全身血管阻力不能相应增加；
（3）、另一部分血液透析患者血浆儿茶酚胺水平升高，但患者心血管系统对肾上腺素受体敏感性下降，使交感神经兴奋性下降，从而降低血压。伴随透析中低血压的应激反应同样可能导致PDF的进展。透析中低血压的发生严重降低了患者的主观舒适度、、生活质量，增加心、脑、胃肠道缺血的风险，使患者出现PDF。临床上正确评估干体重是至关重要的。
4、透析时间的影响透析时间的长短是否会影响PDF的发生是有争议的。长时间的标准透析会导致透析后的恢复时间更长，长时间的夜间透析会促进PDF的发生。在临床实践中发现，透析时间长的患者PDF的发生率更高。然而，这与夜间透析超滤速度及溶质移除速度慢的结果相互矛盾，每日短时透析的患者PDF发生率更低。每日短时血液透析，每次治疗总的超滤量和溶质清除更少，但清除的速度并不慢，再次说明PDF发生的影响因素复杂。5、体能的影响有研究发现久坐懒动的生活习惯与PDF相关，疲劳引起患者缺乏运动，进一步导致久坐不动的生活方式，不仅影响生活质量，增加患心脏疾病的风险，还会增加患者死亡的风险。参加更多社会活动的患者透析后的恢复时间更短，建议可通过体能锻炼改善PDF。6、其他因素的影响透析龄越长，透析中急性并发症越多，疲乏发生率越高，这可能与透析龄越长，患者越易出现各种远期并发症，如心脑血管疾病、贫血、继发甲亢、营养不良等有关；透析患者大部分是老年人，易发生PDF，与其机体各项功能处于衰退状态，合并症及并发症多，抵抗力及耐受力较差有关。肾性贫血也是透析后疲乏的影响因素之一，慢性肾脏疾病导致肾脏损伤，肾小管旁间质细胞产生的促红细胞生成素减少，造成原始红细胞的增生、分化和成熟障碍，以及肾髓内网织红细胞释放减少，导致外周血红细胞数量下降。同时肾脏的排泄功能下降，许多毒素物质在机体内蓄积，干扰了红细胞的生成与代谢，加速其破坏，导致红细胞寿命缩短。透析患者往往伴有出血倾向，同时，血液透析失血导致红细胞丢失增加等均加重贫血发生。多个关于肾晚期疾病的研究发现，透析患者疲乏与低血红蛋白水平密切相关，血红蛋白低的患者极易发生透后PDF。五、有什么干预措施可以减轻PDF呢？关于评估PDF或者降低TIRD的干预治疗研究较少，且样本量少，前瞻性随机对照研究亦较少，结果也不一致。其中绝大部分是研究调查血液净化技术和处方的改变对PDF的影响，包括透析液钠离子浓度、低温透析液等。1、可调钠合并超滤曲线血液透析可调钠透析是指在血液透析的过程中根据患者的病情和治疗目的调整透析液钠浓度变化，根据溶质扩散原理，当透析液钠浓度高于血浆中钠离子浓度时，钠离子可以由透析液侧进入人体血液中增加血浆中钠离子的浓度，而透析液钠离子浓度低于血浆中钠离子浓度时，血浆钠离子进入透析液中使血浆中钠离子的浓度逐渐恢复正常。在血液透析开始时，使用高钠离子透析液防止透析中血浆渗透压下降，使水分从细胞内进入细胞外，维持有效循环血量。有研究提出：在透析最后1小时内降低透析液中钠离子浓度，使血钠离子在透析结束前降至正常，防止高钠离子透析引起口渴、高血压风险。有学者报道：较高的钠浓度（平均钠浓度为mmol／L）可以减少血浆渗透压的下降，保证有效血容量，使血流动力学状态更加稳定，增加透析的耐受性，钠曲线，超滤曲线模式可以降低血液透析患者低血压的发生率。但是目前有关这方面的研究仍然处于初步探索的阶段，需要大样本的随机对照研究来观察高钠和低钠对PDF的影响。张晶晶等四研究提示可调钠透析可以有效地控制患者的血压变化，减少低血压的发生几率，并且在透析前后对患者的血钠浓度影响并不是特别大，不会造成人体血钠过高或者过低的情况，对于保证患者的身体健康有重要意义。临床上针对患者制定个性化的治疗方案，可提高血透治疗效果和患者的生存期。2、低温透析在常规血液透析治疗基础上，调节透析液温度至35℃～36℃可以降低透析中低血压的发生，同时透析患者未出现因低温引起的畏寒、寒战等不耐受现象。低温透析时，透析液的温度应从36.5℃开始每次下调0.5℃，逐渐降低温度，直到症状得到良好控制，但不建议透析液温度低于35℃。这可能是取决于透析液温度低于36.5℃时血流动力学更稳定，且能减少透析低血压的发生。低温透析能够降低透析相关性低血压的发生机率，究其机制是通过诱发机体应激反应，使血管紧张素、皮质醇和肾上腺素释放增加，使血管收缩，增加末梢循环阻力，并可使血浆心房利钠肽水平下降迟缓，达到纠正低血压发生的目的。陆虎林等研究显示，低温血液透析不仅可以减少血液透析患者低血压的发生率，而且患者能耐受35℃～36℃的透析液。低温透析同样对其他症状如失眠等有积极改善作用。低温透析提高了血液透析质量的充分性及患者的生存质量，减少了PDF的发生率，值得在日常临床实践中开展。3、体能锻炼在血液透析间期，每天散步2次，每次散步10min，相较于不进行体能锻炼的对照组，可以改善PDF，运动6个月后疲劳分数下降，且TIRD显著下降。年龄越大，身体机能处于衰退状态，抵抗力和耐受力越差；透析龄越长，患者越容易出现各种远期并发症，如心脑血管疾病、贫血、继发甲亢、营养不良等，有规律的有氧运动锻炼可使肌肉、血容量产生适应性的改变，运动过程中骨骼肌和关节中的感受器受到刺激，通过传入和传出冲动，引起心肌收缩力和心脏排血功能增强，心输出量增加可以增加器官的灌注量和肺通气量，从而改善患者的疲劳感。4、透析治疗相关因素（1）、透析间期严格控制体重增长＜5％，一项研究提出体重增加率超过5％会增加PDF发生率；
（2）、纠正肾性贫血，由于血红蛋白减少，携氧能力下降，导致患者容易出现疲乏，因此，提高血红蛋白含量可有效缓解PDF症状；
（3）、使用生物相容性好的透析膜可减少患者体内补体系统的激活，从而降低透析中低血压的发生率；
（4）、碳酸氢盐透析法，醋酸盐透析可直接引发透析中低血压，即使少量的醋酸盐也可能导致透析中低血压的发生，因此，EBPG指南推荐碳酸氢盐透析法，透析液稳定剂推荐枸橼酸而非醋酸；
（5）、透前停服或减量服用降压、扩张血管等药物，也可以提高患者的舒适度；
（6）、透析患者在治疗过程中会丢失大量的糖。国内有项研究提出糖尿病患者进行血液透析治疗时指导患者适时适量进餐，或减少胰岛素用量，必要时给予高张葡萄糖溶液也是预防低血压的措施之一。
因此，血液透析患者应加强热量和蛋白质的补充，也有利于稳定患者的血压。5、生物反馈技术通过透析设备开发的血容量生物反馈系统，可以提供理想的血容量变化曲线，智能反馈控制超滤率和电导率，调节血透治疗的参数，提前预测血容量异常波动并及时进行调整，预防透析低血压的发生，实现容量精准、稳定的透析。从而降低低血压和PDF的发生率，缩短TIRD的时间。6、其他抗抑郁治疗对PDF或者TIRD的影响机制目前尚未知。值得注意的是，仅仅极少部分的抑郁透析患者接受了抗抑郁治疗。抗抑郁治疗会增加日常蛋白质的摄入，归因于治疗导致细胞因子的释放减少，患者食欲和蛋白质合成增加。医护人员做好与患者家属的沟通，保证患者营养的合理摄入，改善血液透析患者的营养状态。六、爱肾总结慢性血透患者的PDF发生率高，与钠离子浓度、体能锻炼、不适感恢复时间变长、年龄、透析龄、BMI、饮食、精神状态、超滤量大、HB水平等多种因素有关，但仍然是一个研究较少的症状，现有研究对其发病机制了解甚少，而且缺乏大量的大样本研究。相关的数据和治疗结果是不全面的、有争议的，且大多数来自于很小的研究。目前在进行治疗决策时偏重于考虑患者的生活质量，因而迫切需要设计和实施更加科学、大样本的关于PDF机制的研究，更重要的是改进PDF治疗效果，减少PDF带来的严重后果；透后疲乏是患者的自觉症状，容易被医护人员忽视，应当重视MHD患者的疲乏问题，将疲乏症状作为常规指标观察，与患者进行沟通，鼓励患者表达自己的不适，及时发现潜在的临床及个人问题，针对不同原因进行分析，加以预防和处理，以缓解疲劳感，有利于提高血透治疗效果，提高患者的治疗依从性和透析充分性。-参考文献-
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